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2015年9月11日，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出2015年要重點做好以高血壓、糖尿病為突破口的分級診療試點工作。

2015年12月1日，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》（下稱《通知》），明確了高血壓、糖尿病分級診療重點任務(wù)，并為高血壓、糖尿病分級診療工作描繪出服務(wù)流程圖。

根據(jù)國家衛(wèi)計委的要求，高血壓、糖尿病分級診療重點任務(wù)包括建立高血壓和糖尿病患者分級診療健康檔案、明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、建立團(tuán)隊簽約服務(wù)模式、明確高血壓和糖尿病分級診療服務(wù)流程等。

明確高血壓、糖尿病分級診療服務(wù)流程

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程

簽約服務(wù)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→對可以納入分級診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立專病檔案→按簽約內(nèi)容開展日常治療、體檢、健康管理。

上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→二級及以上醫(yī)院→二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院。

（二）二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程

初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→可以納入分級診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巡診、出診，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估。

接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→?？漆t(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疾病臨床初步診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實施雙向轉(zhuǎn)診。

二級及以上醫(yī)院負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；實施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評估。其中，二級醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)。三級醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治，對二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)。

而在此之前，國家衛(wèi)計委要求首先要建立高血壓和糖尿病患者分級診療健康檔案，并為適合分級診療的患者建立聯(lián)通二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的電子健康檔案。

此外，國家衛(wèi)計委還要求建立一支包括二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師（含相關(guān)專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師）和社區(qū)護(hù)士等在內(nèi)的簽約團(tuán)隊。根據(jù)《通知》，有條件的試點地區(qū)還可以在簽約團(tuán)隊中增加臨床營養(yǎng)師、心理咨詢師等人員。簽約團(tuán)隊主要負(fù)責(zé)與患者開展簽約服務(wù)，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，與?？漆t(yī)師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。

附件

關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕1026號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），指導(dǎo)綜合醫(yī)改試點省份和公立醫(yī)院改革國家試點城市做好高血壓、糖尿病等慢性病分級診療試點工作，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局共同組織制定了相關(guān)技術(shù)方案，現(xiàn)印發(fā)給你們（可從國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管欄目、國家中醫(yī)藥管理局政府通知公告欄目下載），請參照執(zhí)行。

各省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門要加強(qiáng)對分級診療試點工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，有關(guān)工作進(jìn)展情況及成效、問題及時報國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局。

國家衛(wèi)生計生委：醫(yī)政醫(yī)管局白生蕾、王斐